Article publié dans le concours médical
Braccini F, Braccini R, Saban Y.Conduite à tenir devant une dysphonie.
Concours Médical 2001 ; 34 ; 2288-93.

Frédéric BRACCINI*, Rosine BRACCINI**, Yves SABAN*.

* ORL – CHIRURGIE  CERVICO-FACIALE
4 avenue Georges Clemenceau - 06000 NICE

** ORTHOPHONISTE
Le Regina 71 Boulevard de Cimiez - 06000 NICE

Cordes vocales normales

 

      La dysphonie est une altération momentanée ou durable de la fonction vocale ressentie par le sujet ou par son entourage. Ce trouble porte sur une ou plusieurs caractéristiques acoustiques de la voix (hauteur, timbre et intensité)
C’est le signe clinique le plus précoce dans les cancers du larynx. Cependant, malgré son caractère alarmant, la dysphonie est souvent l ‘expression d’une pathologie tout à fait bénigne.

Pour affirmer l’origine laryngée de la dysphonie, il convient d’éliminer :
un problème de débit pulmonaire lié à une insuffisance respiratoire
une rhinolalie ouverte (trouble de l’articulation de la parole dû à une insuffisance vélaire)
une rhinolalie fermée ( obstacle dans le cavum)

I-Fonctions du Larynx
Le larynx est impliqué dans quatre fonctions essentielles : la respiration, la déglutition, la phonation et l’occlusion d’effort.

II-Rappel Anatomique
   a.Le Larynx
Le larynx est un fragment de cylindre placé à la suite de la trachée, dans le cou, et s’ouvrant au-dessus dans les cavités de résonance (pharynx, bouche et accessoirement, fosses nasales)
Les cordes vocales divisent la cavité laryngée en trois étages :

un étage supérieur ou vestibule laryngé
un étage moyen ou étage glottique
un étage inférieur ou sous-glotte

Le vestibule est formé par l’épiglotte en avant, les replis aryténo-épiglottiques latéralement et l’échancrure inter-aryténoïdienne en arrière.
La glotte est comprise entre les bords libres des cordes vocales et en arrière, entre les apophyses vocales des cartilages aryténoïdes.
La sous-glotte répond en haut aux cordes vocales, en bas à la membrane crico-thyroïdienne et à la surface interne du cartilage cricoïde.

   b.La Musculature Laryngée
Les muscles sont séparés fonctionnellement en 3 parties selon qu’ils sont :
Tenseurs des cordes vocales : le muscle crico-thyroïdien
Constricteurs de la glotte : muscles crico-aryténoïdiens latéraux, muscles thyro-aryténoïdiens inférieurs, muscles thyro-aryténoïdiens supérieurs, muscles ary-épiglottiques
Dilatateur de la glotte : le muscle crico-aryténoïdien postérieur

    c.La Muqueuse Laryngée
La muqueuse est constituée d’un épithélium respiratoire, cylindrique cilié sauf au niveau du bord libre des cordes vocales et la face laryngée de l’épiglotte où il est pavimenteux stratifié.

   d.La Vascularisation
La vascularisation sus-glottique est réalisée par l’artère laryngée supérieure venant de la thyroïdienne supérieure et de la carotide externe.
La vascularisation sous-glottique se fait par l’artère laryngée inférieure venant de l’artère thyroïdienne inférieure et l’artère sous-clavière.

   
   e.L’innervation
Elle provient du nerf pneumogastrique (X).
Le nerf laryngé supérieur comprend une branche sensitive pour l’endolarynx et une branche externe motrice participant peu à la mobilité des cordes vocales.
Le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent est en fait le plus important, il assure l’innervation motrice des cordes vocales. Son trajet n’est pas symétrique : à droite il forme une boucle sous l’artère sous-clavière et à gauche, il descend plus bas dans le thorax,  puis remonte ( « récurrent ») en passant sous la crosse de l’aorte.

III-Diagnostic d'une Dysphonie
   a.Interrogatoire
Il précise l’âge, recherche des facteurs favorisant la dysphonie (facteurs chroniques) :
-malmenage vocal « vocal miss use » (mauvaise technique vocale)
-surmenage vocal « vocal abuse » (obligation socioprofessionnelle de parler)
-conditions acoustiques difficiles (travaux sur chantiers dans le bruit, enseignants dans amphithéâtres…)
-exposition à la poussière et aux polluants
-intoxication tabagique
-affections chroniques de la sphère O.R.L
-Reflux gastro-oesophagien (RGO)
-Boucle audio-phonatoire défectueuse (hypoacousie gênant le sujet dans l’appréciation des paramètres de sa voix, l’intensité est souvent augmentée provoquant ainsi un forçage vocal)
-Mode de communication familiale ( cris…)

Cet interrogatoire doit également déceler des facteurs pouvant déclencher brutalement la dysphonie, des événements plus ou moins ponctuels à l’occasion desquels peut se constituer le cercle vicieux de forçage vocal :
-traumatismes vocaux aigus (excès vocaux, intubation)
-facteurs psychologiques (« l’émotion prend volontiers à la gorge »)
-laryngite aiguë trachéite

   b.Examen clinique
L’ analyse subjective de la dysphonie (voix parlée, voix chantée) portera sur les critères suivants :
-Hauteur : perte des aigus et/ou voix très aggravée (nodules , œdème de reincke), modulée ou monotone…
-Timbre : voilé (fuite glottique), soufflé (béance), éraillé, nasonné (insuffisance vélaire), chevrotant (maladies neurologiques)….
-Intensité : Faible (hypophonie ), ou  au contraire forte (enfants crieurs…), altérations éventuelle des « finales ».

On appréciera le type de respiration du patient ( thoracique supérieur, costo-diaphragmatique) ainsi que sa posture ( position du menton , des épaules, du tronc).
L’inspection recherche un tirage associé, une turgescence des veines jugulaires ou une tension des muscles du cou témoin d’un forçage vocal.
La palpation recherche une adénopathie ou une tumeur cervicale (thyroïde) …
L’existence d’une toux lors de l’ingestion de liquide sera évocatrice de paralysie d’une corde vocale.

L’examen laryngé est essentiel et s’effectue :
soit par laryngoscopie indirecte au miroir, réalisé en consultation à l’aide de miroirs laryngés. Le miroir laryngé, préalablement chauffé (pour éviter toute formation de buée) est appliqué contre la paroi postérieure de l’oropharynx, en refoulant la luette. L’observation du larynx en phonation (cordes vocales en fermeture) se fait en demandant au patient de prononcer un /e/ ou un /i/ tenu et l’examen du larynx en respiration (cordes vocales ouvertes) nécessite une respiration par la bouche, sans bruit.
Cet examen de routine est difficilement réalisable chez l’enfant de moins de 6 ans,  chez le sujet nauséeux ou lorsqu’il existe des variantes anatomiques (ouverture buccale limitée, macroglossie, épiglotte basculée en arrière…)

Soit par laryngoscopie indirecte au tube rigide(épipharyngoscope)
L’endoscope est introduit dans la bouche sous l’une des arches véliques, en position paramédiane. On peut ainsi visualiser l’ensemble du pharyngo-larynx avec une très grande précision. Le grossissement permet de déceler des anomalies cordales invisibles au miroir. Les limites de cet examen sont identiques à celles du miroir.

Soit par nasofibroscopie au tube souple
Une sonde de 3 mm de diamètre est introduite dans une narine du patient. Cette optique de moins bonne définition a l’avantage de permettre l’observation du larynx pendant la phonation et le chant.
Ces deux examens sont complémentaires et permettent dans la grande majorité des cas un inspection précise du larynx sans aucune préparation particulière. On peut, chez certains sujets très réactifs, s’aider d’une anesthésie locale de contact permettant de diminuer le réflexe nauséeux.

La laryngostroboscopie
Durant la phonation, la vibration de la muqueuse cordale est supérieure à 100 cycles / seconde, ce qui est inobservable à l’œil nu. La lumière stroboscopique permet l’étude de ce mouvement en décomposant ce mouvement au ralenti ou en le figeant. Ainsi , on peut visualiser les irrégularités de la muqueuse, son ondulation, la symétrie des mouvements vibratoires et l’amplitude de la vibration.

La laryngoscopie directe sous anesthésie générale

Le laryngoscope est introduit dans la bouche puis dans le pharynx en relevant l’épiglotte. L’utilisation du microscope opératoire binoculaire assure une parfaite vision des lésions, une évaluation exacte des extensions des cancers ainsi que les prélèvements biopsiques (indispensables) et permet des actes de microchirurgie laryngée (instrumentale ou au laser).

   c.Examens complémentaires
L’exploration électrique du larynx
Elle est surtout utilisée dans les pathologies laryngées d’origine neurologique (SEP, maladie de Parkinson…)

L’électroglottographie : on place deux électrodes sur le cou de part et d’autre du cartilage thyroïde, puis on envoie un courant à haute fréquence.
L’électromyographie laryngée : permet de recueillir directement les potentiels d’action des muscles laryngés en introduisant des aiguilles à leur contact. Ce procédé est utile dans les atteintes neurologiques périphériques ou centrales de la motricité laryngée.

L’exploration radiologique du larynx
L’imagerie moderne permet l’exploration des structures profondes du larynx.
Les scanners donnent d’excellentes reconstructions dans les plans sagittal et frontal. Le bilan des affections néoplasiques, certaines pathologies rares (tuberculose laryngée, laryngocèle…) ainsi que la traumatologie du larynx et les sténoses laryngées en sont les principales indications.
Mais l’intérêt principal de l’imagerie du larynx concerne le bilan des cancers (stadification T.N.M, choix thérapeutique).
Les radiographies de face et profil gardent un intérêt dans la recherche des corps étrangers.

   d.Diagnostic étiologique
      d.1-Les Laryngites

Laryngite rouge (cordite)

      

 d.1.a-Les Laryngites de l'adulte
Fréquentes  et souvent banales, elles sont volontiers secondaires à des irritations par des facteurs environnementaux (poussières, vapeurs toxiques, agents infectieux…).
Il existe un risque potentiel de cancérisation dans  les laryngites chroniques.

Les laryngites aiguës
Elles sont le plus souvent virales. La dysphonie voire l’aphonie s’installe rapidement dans un contexte infectieux plus ou moins marqué avec une toux sèche. Les cordes vocales sont hyperhémiées avec des petits vaisseaux sur leur face supérieure (laryngite catarrhale).
L’évolution est rapide, avec régression sous traitement en 48 h, et retour à l’état normal du larynx en 8 jours.

Les laryngites chroniques
L’épithélium des cordes vocales va se modifier par hyperplasie, dyskératose, ou métaplasie épidermoïde. L’évolution pouvant se faire à terme vers la cancérisation en passant par tous les stades de dysplasie.
Sur le plan clinique la voix est éraillée, avec une fatigabilité anormale en fin de journée mais qui évolue depuis plusieurs semaines ou mois sans amélioration.

On  reconnaît classiquement et schématiquement deux types de laryngite chronique :
Les laryngites rouges qui réalisent une hypervascularisation diffuse des cv, avec parfois un œdème sous muqueux des  cordes donnant un aspect soufflé.

Les laryngites blanches, pouvant également réaliser plusieurs présentations endoscopiques (leucoplasie, laryngite pachydermique, papillome corné)
Parfois des lésions blanches et rouges peuvent coexister en même temps.
Ces laryngites peuvent parfois s’intégrer dans des maladies systémiques (amyloses, sarcoidose) ou se rencontrer dans la tuberculose.
Ces lésions chroniques notamment les laryngites blanches nécessitent impérativement un contrôle histologique (biopsies sous anesthésie générale).

       d.1.b-Les Laryngites de l'enfant
La dysphonie est au  second plan par rapport à la gêne respiratoire.
Bien que fréquente et bénigne les laryngites de l’enfant peuvent prendre une tournure parfois inquiétante avec détresse respiratoire en raison essentiellement du diamètre réduit de la filière laryngée.
On reconnaît 2 grands types de laryngites de l’enfant :
La plus fréquente et heureusement la mois grave constitue a laryngite sous glottique.
D’origine virale elle se manifeste typiquement par une toux aboyante nocturne (« toux du chien ») avec une dyspnée d’importance variable. La dysphonie est en règle très discrète car l’inflammation est surtout de topographie sous glottique.
L’évolution est favorable le plus souvent sous traitement anti-inflammatoire. L’intubation est exceptionnelle.

La forme la plus grave est en fait une septicémie à haemophilus influenzae avec abcès epiglottique. C’est la gravissime épiglottite qui justifie d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire en grande urgence. Le tableau clinique est celui d’une dyspnée laryngée brutale avec hupersalivation. La voix est étouffée.
L’enfant hyperthermique est assis avec un tirage sus-claviculaire et sus-sternal.
En l’absence de traitement précoce la décompensation peut survenir à tout moment.

      d.2-Pathologies fonctionnelles pures ou organiques bénignes
On relève le plus souvent une notion de surmenage vocal
Il s’agit d’altérations de la muqueuse de la corde vocale produites ou entretenues par un comportement vocal défectueux.

       d.2.a-Les Lésions acquises
Les Nodules

Nodules - "Kissing nodules"

Ils se voient essentiellement chez la femme et l’enfant (malmenage vocal). Localisés au niveau de l‘espace de REINKE, ils répondent à un œdème et se présentent sous la forme de petites tuméfactions blanches nacrées, parfois légèrement rosées, faisant saillie  sur le bord libre de la CV. Ils sont le plus souvent bilatéraux, situés à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 antérieur de la corde vocale ; l’un en face de l’autre (« kissing nodules »).

Les Polypes

Polypes

Ils se voient essentiellement chez l’adulte de sexe masculin, et sont responsables d’une dysphonie plus ou moins marquée mais permanente.
Sur le plan étiologique on retrouve souvent la notion de malmenage vocal avec des efforts à glotte fermée.
Sur le plan endoscopique, ils se traduisent sous la forme d’une pseudotumeur arrondie, volontiers angiomatose tantôt sessile avec une large base d’implantation  sur la corde vocale ou au contraire pédiculée.
Unilatéraux, leur siège est beaucoup plus variable que celui des nodules ; s’ils se situent souvent à l’union 1/3 antérieur-1/3 moyen, ils peuvent parfaitement siéger  au niveau de la commissure antérieure, sur  la partie moyenne des cv ou même en arrière dans la région aryténoidienne.

L'Oedeme de Reinke

Oedème de Reinke

C’est une tuméfaction œdémateuse chronique du chorion de la muqueuse de la cv, entraînant une déformation de la face supérieure et du bord libre.
Affection fréquente on l’observe surtout chez la femme et presque exclusivement fumeuse.
Au niveau endoscopique, les cv sont le siège d’un œdème  blanc ou translucide, gélatiniforme, sessile. Au maximum, est réalisé l’aspect classique de « vessie natatoire ».
 En cas de volumineux œdème, à la  classique vois enrouée grave peuvent s’associer des épisodes de dyspnées inspiratoires, heureusement bien sensibles au traitement anti-inflammatoire.
La particularité de cette affection est son caractère induit par le tabac. Il faudra donc se méfier d’un cancer glottique associé.

Pathologie de la Glotte Postérieure
La lésion la plus commune est représentée par le granulome de la glotte postérieure, le plus souvent secondaire  à une intubation prolongée responsable de déchirure muqueuse.
Ces granulomes n’entraînent généralement malgré leur taille, qu’une dysphonie très modérée, ou lorsqu’ils sont très volumineux  une gène à la respiration voire à la déglutition.
Un reflux gastro-oesophagien (RGO) devra également être évoqué chaque fois qu’il existe une inflammation  de la glotte postérieure (rougeur diffuse des aryténoïdes).
L’ulcère de l’aryténoïde (ou ulcère de Chevalier Jackson) siège le plus souvent à la partie interne de l’aryténoide. Il devra faire  évoquer également en premier lieu un  RGO, mais devra faire rechercher une carence en zinc.

La Papillomatose Laryngée Juvénile
Il s’agit d’une pathologie d’origine virale (papilloma virus), qui touche l’enfant ou l’adulte jeune et qui se caractérise par des proliférations localisées de l’épithélium des cordes vocales, pour constituer de véritables « touffes ».
En cas de développement important de ces touffes, elles peuvent être responsables gêne respiratoire  (dyspnée), ce qui fait toute la gravité de cette affection.
La dégénérescence maligne bien que classique, est en fait exceptionnelle.

       d.2.b-Les Lésions congénitales des cordes vocales (kystes, sulcus glottidis, vergetures)
Leur diagnostic endoscopique est souvent difficile sans l’utilisation de la stroboscopie ou d’un examen sous microscopique, ces lésions peuvent être uni ou bilatérales, sans signes inflammatoires majeurs.
On note souvent une lésion dysfonctionnelle associée en raison du forçage vocal induit.
Il existe une particulière fatigabilité de la voix, se traduisant par une baisse de qualité du timbre vocal à la moindre occasion.
On observe encore une diminution de l’intensité vocale, et de brefs moments de désonorisation correspondant à ce que l’on appelle le plus souvent des trous dans la voix.

      d.3-Paralysies Récurrentielles (PR)
Pathologie fréquente la paralysie d’une corde vocale se manifeste par une dysphonie (voie bitonale caractéristique) et des troubles de la déglutition dont l’importance dépend du siège de l’immobilisation.
Si la corde est bloquée en ouverture, la fuite d’air sera majeure avec une aphonie et des fausses routes alimentaires (toux aux liquides) qui en font toute la gravité immédiate.
En revanche si la corde vocale est bloquée en fermeture (sur la ligne médiane), la symptomatologie est fruste, dominée par la dysphonie. Les fausses routes sont alors absentes car il existe une occlusion glottique efficace.
Les étiologies sont nombreuses et variées.
Les plus fréquentes sont chirurgicales représentées par  la chirurgie de la thyroïde, du poumon gauche, des artères carotides, mais bien d’autres causes peuvent être retrouvées tant tumorales (thyroïde, médiastin, œsophage, trachée), que traumatiques, virales ou idiopathiques.
En dehors du problème étiologique la gravité de ces PR est liée au risque de pneumopathie d’inhalation.

      d.4-Atteinte Organique Maligne

Cancer unilatéral de la corde vocale

Chez l’homme surtout, tabagique, (éthylique), cette étiologie est suspectée s’il s’y associe une dyspnée, une dysphagie ou une otalgie réflexe. Le cancer laryngé peut être glottique pur ou pharyngo-laryngé. Macroscopiquement, il peut revêtir un aspect bourgeonnant ou ulcérant, associé ou non à un trouble de la mobilité ; mais parfois, il prend l’aspect trompeur d’une laryngite, suspecte, surtout si les cordes vocales ont un aspect blanchâtre irrégulier, réalisant la laryngite pachydermique blanche. Cela impose une endoscopie sous anesthésie générale avec laryngoscopie directe en suspension et biopsies. I Il s’agit, le plus souvent, d’un carcinome épidermoïde. Le pronostic est favorable si le diagnostic est porté rapidement. Le moindre retard diagnostic pourra priver le patient d’une chirurgie conservatrice et fera chuter le pronostic vital.

      d.5-A part
D’autres affections dont la liste n’est pas exhaustive sont également susceptibles d’entraîner une dysphonie au cours de leur évolution :
-Les traumatismes du larynx ( traumatismes externes , chirurgie pharyngo-laryngée)
-Les maladies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, dystonie laryngée….)
-Les maladies psychiatriques [schizophrénie, dépression (voix monotone), hystérie (aphonie), excitation manique (forçage vocal)]
- Les maladies de systèmes (Polyarthrite rhumatoïde, Granulomatoses…) ou infectieuses (syphillis, tuberculose…)

IV-Traitement d'une dysphonie
   a.La Rééducation Orthophonique
Pilier indispensable du traitement des troubles de la voix, la rééducation orthophonique entoure le plus souvent tous les gestes de phono-chirurgie fonctionnelle.
Son approche est par ailleurs très différente en cas de pathologie cancéreuse ( trouble de la déglutition, voix oesophagienne).
Nous n’envisagerons ici que la rééducation des pathologies bénignes de la voix.
Les séances (au minimum de 20) se déroulent sauf exception au cabinet du rééducateur avec un entraînement quotidien que le sujet poursuit à son domicile. La durée des séances ne doit pas être inférieure à 30 minutes. On apporte au préalable des informations sur l’anatomie et les   mécanismes qui régissent la voix. Il est également important de souligner les facteurs qui aboutissent au malmenage et au forçage vocal. Le thérapeute doit continuellement  s’adapter à la personnalité du patient tout en contrôlant l’aspect technique de la rééducation.

La prise en charge des troubles fonctionnels causés par une paralysie laryngée doit
être la plus précoce possible, et toujours réalisée parallèlement à la recherche étiologique.
La rééducation (2 à 3 séances par semaine) a pour but de lutter contre l’atrophie musculaire et de prévenir l’ankylose de l’articulation crico-aryténoïdienne.
On « oblige » la corde vocale valide à dépasser la ligne médiane pour réaliser une occlusion glottique satisfaisante et éviter ainsi les fausses routes alimentaires. Pour y parvenir  la  rééducation est axée principalement sur des sonorisations accompagnées de manipulations laryngées.
Ce travail est gratifiant car il donne de bons résultats mais en l’absence de récupération au bout de 8 mois, une intervention chirurgicale de médialisation pourra être envisagée.

En cas de pathologie dysfonctionnelle bénigne (nodule, polype…), on travaille plus progressivement (1 à 2 séances par semaine). La rééducation s’effectue en 2 volets.
Une partie générale orientée sur la relaxation (maîtrise du niveau de tension intérieure), la statique (correction de la posture) et le souffle (respiration costo-diaphragmatique,  travail de l’expiration).
Une seconde partie plus spécifique, avec massages vocaux,  pose et projection vocale.
En cas d’échec là aussi on pourra avoir recours a la chirurgie.

   b.Les Traitements Médicaux
Il s’agit pour l’essentiel de prescription d’antibiotiques et/ou d’anti-inflammatoires par voie générale et/ou locale.
les traitements anti-reflux sont parfois très utiles en cas d’irritation de la glotte postérieure.

   
   c.La Chirurgie
En cas de pathologie bénigne dysfonctionnelle 

Phonochirurgie
Exérèse d'un kyste épidermique sous contrôle endoscopique

La phono-chirurgie s’appuie sur des techniques endoscopiques avec instrumentations conventionnelle ou Laser.
Entourée  d’une rééducation vocale efficace cette chirurgie fonctionnelle du larynx donne de bons résultats après exérèse de polypes, nodules ou granulomes.
En revanche la  phono-chirurgie de l’œdème de reinke et  des lésions congénitales donne des résultats moins bons.

En cas de paralysie d’une corde vocale en abduction
Les techniques utilisées visent a rapprocher de la ligne médiane la corde vocale bloquée en ouverture. Cette médialisation peut se faire par voie endoscopique ou par cervicotomie latérale.

En cas de pathologie cancéreuse 
La chirurgie pourra se faire par voie endoscopique (cordectomie) pour les petites lésions.
En cas de lésion plus importante la chirurgie sera d’autant plus agressive que les lésions sont étendues.
La chirurgie partielle du larynx qui permet d’effectuer l’exérèse du cancer tout en préservant un carrefour aéro-digestif ne peut s’envisager tant que la maladie n’a pas immobilisé la corde vocale. Ainsi en cas de diffusion néoplasique dans les espaces para- vocaux , responsables d’un blocage de la corde vocale seule une laryngectomie totale pourra être envisagée.
Cette intervention, mutilante consiste après ablation tumorale à sacrifier le larynx. La reconstruction établit deux voies distinctes pour l’alimentation et pour la respiration (trachéostomie  définitive). L’apprentissage d’une nouvelle voix se fait  par éructation  (voix oesophagienne) ou par l’utilisation de prothèses vocales.

   d.Les autres traitements
-La radiothérapie et la chimiothérapie répondent à des indications carcinologiques de préservation d’organe ou en complément de la chirurgie.
-L’interferon est parfois utilisé pour le traitement de la papillomatose laryngée.
-Le traitement étiologique d’une affection causale est également indispensable.

V-Conclusion
La dysphonie est un symptôme très fréquent de consultation tant chez l’omnipraticien que chez l’ORL.
Le plus souvent en rapport avec une origine dysfonctionnelle, elle devra néanmoins en cas de persistance au delà d’un mois toujours faire éliminer une pathologie néoplasique sous jacente dont le pronostic fonctionnel et vital dépend de la rapidité diagnostique.

 

Mentions Légales
Dernière Mise à Jour le 18-05-2012