divers
 
Le Nez et ses fonctions

1- INTRODUCTION
L'obstruction nasale est un motif de consultation extrémement fréquent en otorhinolaryngologie, et nombres d'affections, qu'elles soient infectieuses, tumorales, inflammatoires, vasculaires ou autres peuvent se révéler par ce symptôme. La fréquence des pathologies intriquées associé au manque de spécificité de ce symptôme d'obstruction nasale invite le praticien à faire preuve de rigueur, voire d'humilité, dans l'abord du patient et l'oblige à un examen clinique complet et minutieux.
Cet exposé présente les causes de l'obstruction nasale selon une classification arbitraire : pathologie muqueuse, squelettique, pathologie de la valve nasale, pathologie tumorale, obstruction nasale par incompétence labiale et, traitée à part, l'obstruction nasale de l'enfant.


2- LES PATHOLOGIES MUQUEUSES
Le diagnostic des rhinites et rhinosinusites repose essentiellement sur un interrogatoire détaillé et sur l'examen clinique qui est dominé par l'endoscopie des fosses nasales (fibroscope souple ou optique rigide à 0° et 30°) qui assure l'examen de la muqueuse des cornets, du méat moyen, voire du méat supérieur, du récessus sphéno-ethmoïdal et du cavum.
Cet examen est complété par une tomodensitométrie des sinus (TDM) lorsqu'une atteinte sinusienne est suspectée. La TDM montre l'anatomie des fosses nasales et des complexes ostio-méataux, le degré et l'extension de l'atteinte muqueuse : de la simple hypertrophie de la muqueuse des fosses nasales à l'atteinte des sinus maxillaires, des cellules ethmoïdales antérieures, postérieures, etc.
La rhinomanométrie est l'examen de référence lorsqu'il s'agit de mesurer la perméabilité des fosses nasales. Elle peut montrer la discordance entre le symptôme et la perméabilité des fosses nasales mesurée par une méthode objective.
En fonction de l'étiologie suspectée, divers examens compléteront les précédents :
- tests cutanés d'allergie de "débrouillage" ou Prick-tests.
- Phadiatop
- NFS
Notons qu'à l'exception des étiologies allergique et infectieuse, il n'existe aucun consensus sur la classification des rhinites et rhinosinusites.


    2.1 RHINITES ET RHINOSINUSITES ALLERGIQUES
La prévalence des rhinites allergiques en France est actuellement de 7% chez les enfants, de 15% chez les adolescents et de 31% chez les adultes. Elle semble en augmentation ces dernières années.
La symptomatologie rhinologique est peu spécifique (obstruction nasale, rhinorrhée et éternuements). Les antécédents d'atopie peuvent aider au diagnostic. Cependant, l'interogatoire a ici une valeur capitale : déclenchement et chronologie des symptômes, périodicité, mode de vie, environnement domestique.
Les examens complémentaires sont prescrits dans les cas douteux : les divers tests in vitro (dosage des IgE spécifiques) par RAST ou ELISA sont moins contributifs que les tests cutanés, "Prick-tests" (le test peut être réalisé en cabinet car sans danger : on évalue la réponse immédiate aprés 20 minutes). La cytologie nasale n'est pas réalisée en pratique courante, de même que le test de provocation nasal couplé à la rhinomanométrie.
En dehors de la nécessaire éviction de l'allergène lorsqu'elle est possible, le traitement médicamenteux repose désormais sur les antihistaminiques (administrés par voie locale ou générale) en cas de symptomatologie mineure ou occasionnelle, ou, en cas de symptomatologie plus sévére sur les corticoïdes locaux, au long cours, associés si nécessaire aux antihistaminiques.
L'immunothérapie peut être utilisée dans certains cas, et c'est la seule thérapeutique à visée étiologique. Elee utilise le principe de la désensibilisation, stimulant, par des injections répétées de doses croissantes d'antigènes, la synthèse d'anticorps bloquants et la production de lymphocytes T suppresseurs.


    2.2 RHINOSINUSITES CHRONIQUES INFECTIEUSES
Il s'agit d'une pathologie fréquente et souvent désespérante, dans la mesure où l'infection reprend après chaque traitement antibiotique, marquée par une rhinorrhée purulente subintrante, une obstruction nasale, une hyposmie et souvent des céphalées chroniques.
Le traitement des rhinosinusites chroniques infectieuses est difficile et associe des soins locaux, les cures d'antibiotiques, des gestes de drainage adaptés à l'atteinte sinusienne (chirurgie endonasale), voire une vaccinothérapie. Il importe de ne pas méconnaître un déficit immunitaire dont ce peut être le mode de révélation, ou encore une déficience de l'épuration mucociliaire, qu'il s'agisse d'anomalies des cils (biopsie) ou de la mucoviscidose (test à la sueur).


    2.3 RHINOSINUSITES CHRONIQUES NON ALLERGIQUES
        2.3.1 RHINOSINUSITES CHRONIQUES NON ALLERGIQUES NON EOSINOPHILIQUES
- Rhinites par intolérance médicamenteuse :
Cette intolérance peut s'installer brutalement alors que tel ou tel médicament a été jusqu'alors parfaitement toléré.
- Rhinites par intolérance alimentaire :
Ces manifestations non allergiques sont en rapport avec une sensibilité particulière du sujet à l'ingestion d'histamine (thon, fromage affiné), de substances histaminolibératrices (fraises, jaune d'oeuf, tomate), d'amines vasoactives telle la tyramine contenue dans le chocolat ou le vin rouge ou une intolérance aux métabisulfites (champagne, vins, certains corticoïdes, antibiotiques). Les symptômes apparaissent rapidement après la prise alimentaire et peuvent s'accompagner d'un oedème des lèvres ou de la muqueuse buccale.
- Rhinites hormonales :
L'obstruction nasale est un symptôme fréquent au cours de la grossesse. On note également ce symptôme dans les hypothyroïdie.
- Rhinites médicamenteuses :
Par opposition aux rhinites par intolérance médicamenteuse, celles ci résultent de l'effet thérapeutique de la molécule utilisée. Les vasoconstricteurs locaux utilisés de façon chronique entrainent une accoutumance qui se traduit par une obstruction nasale majeur dès que le produit n'est plus administré.
Les vasodilatateurs entrainent une congestion des cornets et donc une obstruction nasale.
- Rhinites vasomotrices :
Ces rhinites correspondent au syndrome d'hyperréactivité nasale : la rhinite vasomotrice en tant que telle survient en l'absence de toute étiologie (absence d'allergie, de déséquilibre hormonal ou d'infection). La symptomatologie est rythmée par des irritants non spécifiques tels que les changements de température, les aérosols, etc..
Le traitement est difficile puisqu'il n'existe pas de mécanisme susceptible d'être bloqué par les corticoïdes ou les anticholinergiques locaux.


        2.3.2 RHINITE NON ALLERGIQUE A EOSINOPHILES
La rhinite non allergique à éosinophiles ou NARES se caractérise par une proportion d'éosinophiles élevée dans les sécrétions nasales. Elle représente probablement plus de 15 % des rhinites chroniques. Il s'agit d'une pathologie du sujet jeune, caractérisée par l'intensité des symptômes et notamment des éternuements en salves matinales. Un asthme doit être systématiquement recherché.
Elle pourrait être un des modes d'installation de la polypose, de sorte que seule l'évolution permet de distinguer un NARES d'une polypose débutante.
Le traitement repose sur la corticothérapie locale.


        2.3.3 POLYPOSE NASOSINUSIENNE
La polypose nasosinusienne est caractérisée par une inflammation chronique à polynucléaires éosinophiles aboutissant à la formation de polypes dans les fosses nasales et les sinus.
Elle est parfois associée à un asthme, voire à une intolérance à l'aspirine, constituant alors la triade de Widal-Abrami-Lermoyez.
Elle se révèle le plus souvent au cours de la deuxième moitié de la vie.
La symptomatologie est peu spécifique, à l'exception des troubles de l'odorat, particulièrement fréquents et intenses.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique qui retrouve des polypes de façon bilatérale (la découverte d'une polypose unilatérale doit faire rechercher une tumeur). L'association d'un asthme ou d'une hyperréactivité bronchique est toujours recherchée.
Le traitement repose avant tout sur la corticothérapie locale au long cours, dont l'effet n'est significatif qu'après trois voire six mois. Les indications chirurgicales (ethmoidectomie par voie endonasale) éventuelles ne sont posées au cas par cas en fonction de la réponse au traitement local.


3- LES PATHOLOGIES SQUELETTIQUES

Les anomalies squelettiques des fosses nasales responsables d'obstruction nasale sont les déformations septales, les anomalies turbinales et l'atrésie choanale.


    3-1 LES ANOMALIES SEPTALES
Les déviations essentielles les plus courantes sont la courbure de la portion antéro-supérieure du septum cartilagineux (en "verre de montre") et la déviation sagittale de la jonction chondro-vomérienne (éperon septale). A noter qu'un traumatisme survenant avant l'âge de 15 ans aura des conséquences immédiates mais aussi retardées sur la morphologie septale
Le diagnostic d'obstruction nasale d'origine squelettique est en principe un diagnostic d'élimination, quoique, pour certains auteurs, les anomalies osseuses puissent être responsables d'une hyperréactivité nasale.
Un examen suivra l'interrogatoire du patient, utilisant le fibroscope souple ou l'optique rigide à 0° ou 30°. Un scanner du massif facial n'est pas utile dans les cas typiques pour porter le diagnostic d'obstruction de cause squelettique. Il peut cependant être utilisé pour éliminer une pathologie rhinosinusienne dans les cas douteux.
Si une chirurgie septale est envisagée, elle doit avoir pour objectif de corriger la déformation aussi parfaitement que possible, le patient étant clairement informé du risque d'une amélioration insuffisante.


    3-2 ANOMALIES TURBINALES
Les anomalies turbinales génératrices d'obstruction nasale concernent le plus souvent le cornet inférieur et le cornet moyen. Pour le cornet inférieur la principale anomalie est l'augmentation de son volume. Pour le cornet moyen, les deux anomalies principales sont la pneumatisation (concha bullosa) et l'inversion de courbure.
Le traitement des hypertrophies ou déformations turbinales squelettiques est chirurgical. Le geste consiste à remodeler ou repositionner le cornet (turbinoplastie) ou bien à le réséquer (turbinectomie) de façon partielle ou totale.


4 - PATHOLOGIE DE LA VALVE NASALE
La valve narinaire est constituée en dedans par le septum, en bas par le relief osseux de l'orifice piriforme, et latéralement par la plica nasi (articulation entre les cartilages latéraux supérieur et inférieur) et son prolongement fibro-adipeux, qui la rattache à l'orifice piriforme. L'orifice d'entrée de la valve narinaire est plus étroit que l'orifice profond.
L'apparition d'un collapsus du bord inférieur du cartilage latéral supérieur pour des efforts inspiratoires minimes signe l'existence d'une pathologie de la dynamique de la valve. Celle-ci augmente notablement la résistance aérienne nasale.
L'examen analyse la morphologie de la cloison cartilagineuse, du bord inférieur du cartilage latéral supérieur et de la plica nasi, ainsi que l'angle antérieur formé par ces structures. On recherche en particulier un collapsus narinaire uni- ou bilatéral, une absence de contraction des dilatateurs des ailes narinaires lors de l'inspiration. Les examens complémentaires ont peu d'intérêts pour l'analyse de ce type de pathologie, à l'exception de l'intérêt médicolégal de la rhinomanométrie.

- Les atteintes morphologiques :
La diminution permanante du calibre de la valve narinaire signe une pathologie morphologique qui peut être en rapport avec une atteinte cutanéo-muqueuse le plus souvent iatrogène, une déviation ou une résection trop importante du septum, ou encore un geste sur les cartilages latéraux supérieur ou inférieur. Le traitement chirurgical est difficile et fait souvent appel à une rhinoplastie par voie externe.
- Les atteintes fonctionnelles :
Le collapsus inspiratoire de la valve nasale peut être en rapport soit avec une résection du cartilage latéral inférieur, soit avec un angle antérieur de la valve trop aigu, en cas de face longue ou de projection nasale excessive par le septum.


5 - INCOMPETENCE LABIALE ET SENSATION D'OBSTRUCTION NASALE
On entend par incompétence labiale l'absence de contact entre les lèvres, le sujet étant en position de repos mandibulaire. Du fait de cette absence d'occlusion labiale, le flux aérien inspiratoire devient essentiellemnt buccal, ce qui entraine une sensation d'obstruction nasale.
L'incompétence labiale est liée soit à une dysmorphose maxillo-dentaire (anomalies de l'os alvéolair ou des bases osseuses) entrainant une dysfonction de la sangle orojugale, soit à un déséquilibre musculaire (macroglossie, amputation labiale), les deux mécanismes pouvant s'associer.
Le traitement vise à restaurer un équilibre musculaire? En cas de dysmorphose maxillo-dentaire, il repose le plus souvent sur l'association des traitements orthodontique et chirurgical.


6 - LES CAUSES TUMORALES D'OBSTRUCTION NASALE
Le diagnostic de tumeur des fosses nasales doit être évoqué de principe devant une obstruction nasale unilatérale, et ce d'autant qu'il s'y associe des signes neurologiques et/ou des épistaxis. Ces tumeurs sont caractérisées par leur rareté et leur grande diversité anatomopathologique. De plus, toutes les tumeurs ayant pour origine les maxillaires, les sinus, le rhinopharynx ou l'étage antérieur de la base du crâne peuvent s'accompagner d'une obstruction nasale qui peut être révélatrice.
L'examen des fosses nasales à l'optique après rétraction de la muqueuse permet de préciser l'implantation de la tumeur et de réaliser des biopsies. Les biopsies peuvent être faussement rassurantes lorsqu'elles n'ont concernées qu'un polype réactionnel (intérêt de l'examen extemporané lorque les biopsies sont réalisées sous anesthésie générale).
Sur le plan radiologique, la TDM est l'examen de référence : elle recherche une lyse osseuse et précise l'extension orbitaire, intracrânienne et/ou infratemporale. Elle ne permet que difficilement de différencier la tumeur de la rétention. L'IRM apprécie mieux l'extension méningée et/ou intracrânienne. L'artériographie est le plus souvent réservée à l'embolisation préopératoire dans les cas des tumeurs vasculaires.


    6-1 LES TUMEURS MALIGNES DES FOSSES NASALES
Elles représentent 3 à 5% des tumeurs malignes de la sphère ORL. Ces tumeurs sont caractérisée par :
- la difficulté d'apprécier cliniquement leur extension, d'où l'importance d'un bilan morphologique complet (TDM et IRM)
- l'absence de classification TNM
- l'absence de codification de leur traitement
L'adénocarcinome de l'ethmoïde, de révélation tardive, touche les personnes exposées aux poussières de bois. Il s'agit d'une maladie professionnelle. La moyenne d'exposition au bois est de 24 ans. Le traitement consiste en une association radiochirurgicale.
Les mélanomes des fosses nasales, souvent non pigmentés, ont un sombre pronostic. Leur traitement repose sur une exérèse large, par voie transfaciale emportant si nécessaire la pyramide nasale, suivie d'une radiothérapie.
Les tumeurs de la placode olfactive sont des tumeurs rares (3% des tumeurs des fosses nasales). L'importance de l'extension intracrânienne au moment du diagnostic est assez caractéristique des tumeurs de la placode olfactive. Les métastases sont fréquentes (25 à 30% des cas). L'exérèse est réalisée par abord combiné ORL (voie transfaciale) et neurochirurgical (voie transbasale), et souvent complétée par une radiothérapie. La chimiothérapie est utilisé en préopératoire dans les cas de tumeurs volumineuses.
La granulomatose de Wegener débute le plus souvent autour de la quarantaine par une atteinte des voies aériennes supérieures et inférieures, marquée par la survenue d'une rhinite peu spécifique, sauf à noter la présence d'ulcérations multiples, superficielles et extensives de la muqueuse des fosses nasales. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments : multiplicité des lésions (articulations, système nerveux, myocarde, rein), examen anatomopathologique des lésions, présence d'anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophyles (c-ANCA).


    6-2 TUMEURS BENIGNES DES FOSSES NASALES
Les tumeurs bénignes des fosses nasales sont caractérisées par la diversité de leur formes anatomopathologiques. Elles peuvent poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques, notamment les tumeurs ayant créé d'importants défects osseux de la face ou certaines formes anatomopathologiques, comme le papillome inversé, du fait du risque élevé de récidive et de la possibilité de dégénérescence.
La constatation d'une masse polypoïde blanc-gris à surface irrégulière, de siège naso-ethmoïdale cérébriforme, parfois hémorragique, doit faire évoquer un papillome inversé. Après exérèse une surveillance prolongée est indispensable pour détecter une récidive fréquente.
Toute obstruction nasale unilatérale chez l'adolescent mâle en période pubertaire impose un examen de la partie postérieure des fosses nasales à la recherche d'un fibrome naso-pharyngien, d'autant qu'il existe une notion d'épistaxis. La constatation d'une tumeur doit faire proscrire toute biopsie en dehors d'un milieu spécialisé
.


    6-3 CONCLUSIONS
- Toute obstruction nasale unilatérale doit faire évoquer le diagnostic de tumeur, et d'autant plus si elle persiste après le traitement de première intention ou s'il existe une séliologie d'accompagnement : épistaxis, douleurs faciales, signes orbitaires ou neurologiques.
- Dans certains cas, l'obstruction nasale est en rapport avec un processus pathologique siégant en arrière des fosses nasales (cavum...)


7- L'OBSTRUCTION NASALE CHEZ L'ENFANT
L'obstruction nasal est un des motif de consultation les plus fréquents en ORL pédiatrique. De plus souvent de cause bénigne et guérissant spontanément, elle peut cependant être à l'origine de détresses respiratoires vitales chez le nouveau-né ou, si elle est prolongée, entrainer des conséquences graves chez le nourrisson et l'enfant plus grand. La recherche de la cause est donc essentielle et guide la stratégie thérapeutique, le plus souvent médicale, mais parfois chirurgicale. La démarche thérapeutique est trés variable en fonction de l'âge de l'enfant. Nous citons ici les principales étiologies et le principe du traitement.


    7-1 CHEZ LE NOUVEAU-NE
Chez le nouveau-né, l'obstruction nasale est source de détresse respiratoire. Elle peut être en rapport avec une atrésie choanale bilatérale (étiologie la plus classique) ou bien dans le cas échéant avec un syndrome de CHARGE, une rhinite obstructive néonatale, une luxation obstétricale de la cloison nasale, une sténose des orifices piriformes, voire une exceptionnelle tumeur ou plutôt une méningocèle ou un kyste des voies lacrymales.
La prise en charge immédiate repose sur la mise en place d'une canule de Guédel et d'une sonde nasogastrique, avant d'envisager le traitement étiologique. La rhinite obstructive du nouveau-né peut imposer l'utilisation de sérum adrénaliné dilué (toxicité chez l'enfant).


    7-2 CHEZ LE NOURRISSON ET LE PETIT ENFANT

L'obstruction nasale du nourrisson et du petit enfant répond aux mêmes étiologies que celle du nouveau-né. A noter que l'hypertrophie des végétations adénoïdiennes peut entrainer une véritable obstruction nasale, qui peut récidiver aprés adénoïdectomie.


    7-3 CHEZ LE GRAND ENFANT

Chez le grand enfant, l'obstruction nasale chronique est souvent négligée. Pourtant, elle peut avoir un retentissement sur la croissance du massif facial et engendrer un authentique syndrome d'apnées du sommeil, qui doit toujours être recherché.
Les causes sont multiples : rhinite, voire rhinosinusites chroniques, hypertrophie adenöidienne, atrésie choanale unilatérale méconnue, corps étranger, polypose devant faire rechercher une mucoviscidose, etc.
Le bilan et le traitement sont orientés par l'interrogatoire et l'examen clinique, mais, dans tous les cas, l'examen des fosses nasales et du cavum au nasofibroscope souple s'impose pour ne pas méconnaître une tumeur.

 

 

 

 

 
 
Mentions Légales
Dernière Mise à Jour le 18-05-2012