Paroi de la technicité chirurgicale, par la richesse des reliefs et fossettes qui le constituent, le rétrotympanum représente les 3/5 inférieurs de la paroi postérieure de la caisse.
Encastré entre la paroi labyrinthique et la paroi tympanique de la caisse, il n'est pas accessible à la vision directe du microscope. Il constitue ainsi un véritable refuge pour le redouté cholestéatome et un piège pour l'otologiste (1).
L'apprentissage de son anatomie a toujours nécessité l'ouverture et la destruction de l'os temporal.
Grâce à l'avènement de la chirurgie sous guidage endoscopique, le rétrotympanum apparaît au chirurgien, comme il apparaît à l'anatomiste(2)(3)(4)(5)(6)(7). L'utilisation maintenant répandue des optiques dans l'oreille nécessite l'apprentissage de cette nouvelle approche anatomique.
I - Matériel et méthodes
A partir d'un travail de dissection récent portant sur 19 extrémités céphaliques ( 38 os temporaux), ainsi que sur l'analyse de coupes tomodensitométriques, les auteurs précisent cette nouvelle approche de l'anatomie chirurgicale du rétrotympanum (8).
L'étude de la symétrie du rétrotympanum apparaît importante, eu égard la fréquence des cholestéatomes bilatéraux.
Notre étude est divisée en deux parties:
-Une première étude endoscopique
Nous avons analysé 38 os temporaux provenant de 19 extrémités céphaliques, conservées au Winckler.
Les pièces anatomiques ont été étudiées successivement à l'optique 0°, 30°, 70°, (Storz) de 2,7 mm de diamètre, introduites par voie du conduit après avoir réséqué le lambeau tympano-méatal.
L'ensemble des constatations anatomiques a permis de préciser l'anatomie et les variations des différents éléments constitutifs du rétrotympanum.
La symétrie de la région du sinus tympani a été particulièrement détaillée.
- Une deuxième étude radiologique
Nous avons également étudié la profondeur du sinus tympani à partir de coupes tomodensitométriques des rochers.
Les mesures ont concerné 30 scanners de l'oreille en coupes axiales, demandés pour des raisons diverses chez des sujets adultes, indemnes d'otites chroniques.
L'analyse de ces mesures a permis de donner une profondeur moyenne du sinus tympani, et d’apprécier la symétrie de profondeur de cette fossette.
- Nous avons pu ainsi établir outre des mesures quantitatives, des comparaisons radio-chirurgicales et radio-endoscopiques d'accessibilité au sinus tympani .
II - Résultats
Cette paroi se présente comme une gouttière approximativement verticale, ouverte en avant et en dedans, béante dans la caisse du tympan, encastrée entre la paroi labyrinthique et la paroi tympanique.
Le rétrotympanum a été le fait de nombreuses descriptions aux nomenclatures diverses et qui bien souvent ne se recoupent pas.
La systématisation apportée par Guerrier et Andrea en permet la compréhension
( 5 ).
Ainsi à partir de cinq reliefs osseux ("étoile à 5 branches") centrés par la pyramide, on reconnaît quatre régions anatomiques (5) (9) (10) (11)
1- Les repères anatomiques
1-a-L'éminence pyramidale ( Pyramide)
Saillie osseuse en tronc de cône à sommet antérieur de hauteur variable, elle est située en plein centre de cette région, au dessus du bord postérieur de la fenêtre vestibulaire qu’elle ne masque pas. Haute de 1 à 3 mm , sa base est dans le prolongement du relief de l’aqueduc de Fallope .
Dans sa présentation la plus fréquente elle a la forme d'un petit canal conique dont la base se trouve au niveau du point d'attache de la partie tympanale et de la partie mastoïdienne du canal facial, et dont le sommet est dirigé vers la caisse. Dans certains cas rares, l'éminence a la forme d'un canal osseux allongé qui s'étend immédiatement au dessous et en parallèle avec le canal du nerf facial.
Si elle admet de rares variations de position et de forme, il est un élément constant: son attache au tendon du muscle de l'étrier, qui permet de la repérer dans tous les cas (12).
Ce tendon du muscle de l’étrier s’insère sur le col de cet osselet le plus souvent, sur sa branche postérieure ou sur l'articulation incudo-stapédienne plus rarement (10).
La pyramide est, le “maître repère” du rétrotympanum (5).
1-b-L'éminence cordale
Située immédiatement en dedans (environ 1 mm) du sillon tympanique, sur le même plan que l’éminence pyramidale, elle peut être une simple crête ou une véritable saillie conique au sommet de laquelle sort la corde du tympan (ostium introïtus ou orifice d’Huguier).
1-c-L'éminence styloïde (ou proéminence styloïde)
Souvent discrète, parfois plus nette, c’est une petite saillie située à la base de la pyramide, juste en avant d’elle. Elle répond à la base de l’apophyse styloïde sous-basi-crannienne.
Dans près de 10 % des cas, cette saillie est très développée, jusqu'à venir obstruer l'orifice du sinus tympani.
2-Les reliefs osseux ("l'étoile à 5 branches")
La pyramide est le point de convergence de ces cinq reliefs osseux.
L’étoile à 5 branches du rétrotympanum
2-a-En dehors et transversalement, la crête cordale de Proctor
Elle est tendue de la base de l’éminence pyramidale à l'éminence cordale .
Elle représente la limite inférieure du récessus facial. Rarement elle est divisée en deux par une petite cavité, la fossetta media.
2-b-En bas et longitudinalement, la crête pyramidale
Saillie osseuse, mousse d’importance variable, décrivant une concavité antéro-inférieure entre la base de l’éminence pyramidale et la proéminence styloïde.
2-c-En dedans, transversalement et en avant , le ponticulus
Crête osseuse courte, elle réunit la base de l’éminence pyramidale au bord postéro-supérieur du promontoire. Cette crête est située dans le même plan que le tendon du muscle de l’étrier. Parfois dédoublé, le ponticulus est rarement absent. Il délimite le sinus tympani et le sinus tympani de Proctor (STP).
Dans nos travaux de dissections, nous avons retrouvé 3 types de ponticulus
Le Ponticulus
-Type 1 ou "ponticulus en mur" :
Dans cette présentation le ponticulus réalise une séparation complète entre le sinus tympani et le STP. Nous l'avons notée dans 24 % des cas.
Dans 18 % le STP est absent, le ponticulus est épais, séparant alors le sinus tympani de la fosse ovale.
-Type 2 ou "ponticulus en pont" :
Il existe dans ce cas une communication réduite entre le sinus tympani et le STP , sous le ponticulus .
Il s' agit de la configuration anatomique la plus fréquente , retrouvée dans
42 % de nos endoscopies sur pièces anatomiques . Le ponticulus est dédoublé dans 5 % des cas Il est rarement fibreux.
-Type 3, ponticulus incomplet ou absent :
Il existe dans ce cas une large communication entre le sinus tympani et le STP. Nous l'avons observé dans 16 % de nos cas.
De ces constatations anatomiques, il en ressort que le STP d'exposition naturellement difficile en raison de son appartenance à la paroi postérieure de la caisse, peut être rendu de contrôle chirurgical encore plus délicat par les variations anatomiques du ponticulus .
Ainsi dans les types Ia et 2, soit 66 %, l'utilisation d'optique à 70° est indispensable pour s'assurer qu'il ne reste pas de fragments épidermiques dans cette région.
Ces variations anatomiques du ponticulus sont symétriques dans 69 % des cas.
2-d-En dedans, transversalement et en arrière : la crête tympanique postérieure d’ANDREA
C’est un petit pont osseux ou fibreux fragile et inconstant. Elle participe avec le ponticulus à la séparation entre le sinus tympani en bas et le sinus tympani posterior de Proctor en haut.
2-e-En haut, et oblique en dehors et en bas : la saillie du canal facial
A peu près rectiligne ce segment du canal facial mesure entre 10 et 12 mm, il
fait un angle de 40° avec le plan sagittal.
3-Les 4 régions délimitées par “l’étoile à 5 branches”
Les 4 régions du rétrotympanum
3-a-La région inféro-externe, ou fossette pré- pyramidale de Grivot
Cette région est comprise entre la crête cordale en haut, le sulcus en dehors, la pyramide et la crête pyramidale en dedans. Elle est présente dans 72% des cas. Elle a une forme d’éventail à sommet antérieur et sa profondeur varie de 2 à 3 mm.
Elle contracte des rapports étroits avec le début de la troisième portion du nerf facial, dont elle n’est séparée que par une lame osseuse très fine et fragile. Rarement le nerf facial peut être à nu dans cette fossette.
3-b-La région supéro-externe, ou récessus facial
Méplat osseux de forme triangulaire à base postérieure, il est limité en haut par la fossa incudis, en dehors par le sulcus tympanicus, en bas par la crête cordale, en bas et en dedans par le versant externe du coude du facial, et en haut et en dedans par le canal semi-circulaire latéral.
Cette région est constituée d’un ensemble de petites cellules dont la plus grande correspond à la fossette supra-pyramidale de Sappey. Le nerf facial est le repère essentiel de cette région lors de la tympanotomie postérieure.
Il est dès lors important de noter qu'en regard de la pyramide, la distance qui sépare le canal facial du sulcus tympanique est la plus réduite du récessus facial. Le nerf se trouve alors à 3,5 mm en moyenne du sulcus.
En l'absence de crête cordale, le récessus facial communique directement avec la fossette de Grivot.
3-c-La région supéro-interne, ou Sinus Tympani Posterior de Proctor (STP)
(13) Petite saillie en forme de triangle rectangle, elle est située immédiatement au dessous du canal de Fallope, à peine en dehors de la fenêtre vestibulaire.
Son volume toujours très minime est conditionné par la procidence du canal facial et dans une moindre mesure par le tendon du muscle de l’étrier. Elle est également limitée en bas par le ponticulus, et la crête tympanique postérieure inconstante. Pour notre part, le STP est une fossette à part entière, qui
n' est en communication très large avec le sinus tympani que dans environ 15 % des cas .
Dans 65 % des cas, existe par contre une séparation très nette de ces deux fossettes.
3-d-La région inféro-interne ou sinus tympani (7) (10) (11) (13) (14) (15)
Le sinus tympani a été mentionné pour la première fois par Meckel en 1820 , comme un "sillon " de l'oreille moyenne.
Sa localisation a longtemps été discutée, puisque Steinbrugge (1889), Testut (1923), et Sauvage (1974) le situaient au niveau de la paroi interne de la caisse. Proctor en 1969, le considère comme un “diverticule tympanique postérieur” entre parois postérieure et interne.
Le sinus tympani est une dépression constante, appartenant à la paroi postérieure de la caisse et limitée par :
- le promontoire, en dedans et en avant,
- l’éminence et la crête pyramidale en dehors,
- le ponticulus et la crête tympanique postérieure en haut,
- le subiculum du promontoire en bas, qui forme un pont osseux tendu entre la proéminence styloïde en dehors et le promontoire juste au dessous de la fenêtre cochléaire.
Le sinus tympani constitue la cavité la plus grande de toutes les fossettes de la paroi postérieure avec une profondeur variable suivant les sujets.
Lors de nos travaux sa profondeur moyenne était de 3,96 mm et nous n'avons pas trouvé de sinus tympani dépassant 8 mm de profondeur.
Il peut présenter un prolongement postérieur et supérieur dans 12 % des cas, s’étendant en dedans de l’acqueduc de Fallope, vers le canal semi-circulaire latéral. Ce prolongement a été décrit pour la première fois en 1889 par Steinbrugge alors que Meckel en 1820 ne le signalait pas . La profondeur du sinus tympani peut être majorée en pathologie par le cholestéatome, en rapport avec son pouvoir ostéolytique. Le fond du sinus tympani correspond à sa paroi médiale qui est lisse, dépourvue de rugosités ou de pneumatisation cellulaire : elle répond à l’ampoule du canal semi-circulaire postérieur dont elle n’est distante que de 1 mm environ.
Le fond du sinus tympani est toujours séparé des cellules mastoïdiennes.
Il existe par ailleurs un rapport entre la pneumatisation mastoïdienne et la profondeur du sinus tympani, ce qui permet d'espérer lors de la chirurgie de l'otite chronique avec mastoïde éburnée, l'existence d' un sinus tympani peu profond (19) .
Son grand axe est grossièrement perpendiculaire à l’axe du méat acoustique externe, ce qui a pour corollaire les difficultés liées à son exposition en vision directe, et donne tout son intérêt à l’utilisation d’optique à 30° et 70°.
L’orifice d'entrée du sinus tympani de forme elliptique à grand axe longitudinal, oblique en haut et en dedans mesure, entre 2,5 mm et 3,5 mm de haut.
Il peut être réduit outre par une augmentation de taille des reliefs osseux qui en constituant l’orée, par la proéminence styloïde et exceptionnellement par une procidence du golf de la jugulaire.
Par sa position médiale, le sinus tympani ne présente qu’exceptionnellement des rapports direct avec le nerf facial.
4-Particularités endoscopiques du sinus tympani
(8) (10) (11) (20) (21) (22) (23)
4-a-Mise en place
Le sinus tympani est donc une cavité qui revêt une importance considérable car elle est volontiers le siège d’oubli de débris épidermiques dans la chirurgie du cholestéatome. Son exploration peut être réalisée en totalité grâce à l’utilisation d’optique à 30° mais surtout à 70°, et permettre une exérèse du cholestéatome en sécurité.
Ainsi en descendant l'optique à 70° le long de la paroi postérieure du conduit auditif externe, on franchit le sulcus et l'opérateur se retrouve dans la caisse, "face à face" avec le rétrotympanum . Il est alors essentiel de s'orienter en identifiant le "maître repère" des lieux, l'éminence pyramidale qui donne issue au tendon du muscle de l'étrier.
A partir de cet élément central nous reconnaissons les autres reliefs.
Les images fournies par l'endoscope à 70 ° en position opératoire, correspondent à celles du schéma de Guerrier et d'Andréa, basculé de 90°.
Oreille droite. Vue schématique sous optique à 70°
Ainsi, pour une oreille droite (optique à 70°, angulation vers l'arrière) ce qui est externe sur le plan anatomique est en bas de l'écran vidéo, et ce qui est en bas sur le plan anatomique est situé à droite sur l'écran .
On peut ainsi resituer les éléments de "l'étoile à 5 branches", à savoir :
- En bas de l'écran et verticalement, la crête cordale
- En haut de l'écran et verticalement, le ponticulus
- En haut de l'écran, verticalement et plus à droite, la crête tympanique postérieure
-A droite de l'écran et horizontalement, la crête pyramidale
-A gauche de l'écran et horizontalement, le canal facial .
On reconnait aussi tout en haut de l'écran la saillie du promontoire, et vers la gauche, la tête de l'étrier.
Le sinus tympani est limité sur l'écran de cette oreille droite par :
- En haut le relief du promontoire
- En bas l'éminence et la crête pyramidale
- A droite le subiculum promontori
- A gauche le ponticulus.
Le déplacement circulaire progressif de l'optique permet d'explorer l'intégralité de ce sinus, dont la profondeur et l'orifice d'entrée sont très variables selon les individus. Plus que de donner des dimensions de ce sinus, l'endoscopie du rétrotympanum nous a permis de préciser une "anatomie chirurgicale pratique", fonction des difficultés d'exploration de cette fossette.
4-b-Classification endoscopique du sinus tympani
(8)
Classification endoscopique des sinus Tympani
Nous avons choisi de classer les sinus tympani en trois groupes, selon leur accessibilité chirurgicale, à partir d'un travail récent de dissection intéressant 38 extrémités céphaliques.
- Les sinus tympani d'exploration facile ( 23,7 % des cas)
Le sinus tympani a la forme d'une simple dépression peu profonde, et dont les bords sont évasés. Les limites de ce sinus sont mal définies et il apparaît en continuité avec l'hypotympanum. Ce type de sinus peut être exploré en totalité avec une optique à 30°.
- Les sinus tympani d'exploration intermédiaire (26,3 %)
Ni facile, ni difficile...La cavité est profonde mais l'orifice permettant le contrôle du fond du sinus est large avec des bords évasés. Il n'existe pas dans ces cas de prolongement postérieur.
- Les sinus tympani d'exploration difficile (50%)
La dépression est profonde avec très volontiers un prolongement passant sous le nerf facial. L'orifice d'entrée est étroit et d'un diamètre inférieur à celui du reste de la cavité. Même si les parois du sinus tympani sont lisses, sans rugosités, l'exploration complète de ce genre de sinus est impossible sans l'emploi des optiques à 70°.
Ces pourcentages diffèrent peu de ceux obtenus lors de nos travaux précédents (10) (11) et sont dominés par une majorité de sinus tympani d'exploration difficile.
5-Etude de la symétrie du sinus Tympani
5-a-Etude endoscopique
Symétrie du sinus tympani ( 19 extrémités céphaliques )
Cette étude a porté sur 19 rochers gauches et 19 rochers droits dont l'exploration a été réalisée à l'aide d'optiques à 30 et 70°. Il s'agissait de 13 hommes et 6 femmes.
Nous avons constaté que dans 74 % des cas, il existe une symétrie absolue dans l'exploration du sinus tympani, qu'il s'agisse d'exploration difficile, facile ou intermédiaire.
Cette symétrie absolue est présente dans 90% des sinus faciles et dans 75 % des sinus difficiles. Elle est moins marquée lorsqu'il s'agit de sinus d'exploration intermédiaire (60%), où l'on retrouve dans 21 % des cas, d'un côté un sinus tympani intermédiaire et de l'autre un sinus tympani difficile.
Dans un seul cas il n'y a pas de symétrie (5%) avec un sinus facile à droite et un sinus difficile à gauche .Ces constatations anatomiques ne sont pas influencées par le sexe.
5-b-Etude radiologique
Symétrie radiologique du S. tympani / Écarts de mesure
Afin d'établir des corrélations précises et objectives de cette symétrie du sinus tympani nous avons réalisé des mesures millimétriques, sur des clichés de tomodensitométrie en coupes axiales.
Il n'y a pas eu de sélection dans ces scanners, et les mesures ont concerné 30 scanners de l'oreille, consécutifs, demandés pour des raisons diverses chez des sujets adultes indemnes
d'otites chroniques.
La profondeur moyenne du sinus tympani est de 3,96 mm , avec des extrêmes allant de 2 mm à 8 mm.
Les résultats sont là aussi particulièrement probant quant à la symétrie de cette fossette, puisque nous n'avons pas noté de différence dépassant 1,5 mm entre les cotés droit et gauche.
L'écart moyen entre les 2 côtés est de 0, 58 mm. Dans 27 % des cas environ les mesures sont rigoureusement symétriques, et dans 36 % environ elles sont inférieures à 0, 5 mm, ce qui signifie que dans près de 2/3 des cas cette différence est nulle ou ne dépasse pas 0,5 mm.
Le tiers restant se répartit de manière équivalente, avec 18 % entre 0, 5 mm et 1 mm, et 18% entre 1 et 1,5 mm. Ces différences de mesures "extrêmes" ne sont observées que pour des sinus tympani dépassant 4, 5 mm.
III - Commentaires
L'anatomie du rétrotympanum n'est pas nouvelle, mais les moyens qui concourent à le préciser progressent toujours.
Ainsi l'avènement de l'otoendoscopie nous permet d'observer directement et dans son intégralité, le rétrotympanum, habituellement dissimulé en retrait du sulcus. Il ne reste plus de zones obscures dans la caisse du tympan.
Le travail que nous avons réalisé a pour but de préciser cette nouvelle approche anatomique, et les variations dont elle est le siège, avec pour corollaire les difficultés d'explorations chirurgicales et le risque de cholestéatome résiduel.
Ainsi le sinus tympani, qui est la plus grande des fossettes du rétrotympanum, est
d'exploration difficile dans la majorité des situations chirurgicales (50%), et nécessite
l'utilisation d'optique à 30° et 70° pour le contrôler en totalité.
Dans seulement 23,7% des cas, le sinus tympani est d'exploration facile, nécessitant néanmoins l'utilisation d'optiques à 30 °.
De même le ponticulus qui sépare, le sinus tympani du sinus tympani postérieur de Proctor
(STP) est le siège de variations anatomiques importantes.
Si dans 16 % des cas il est absent ou incomplet, dans 2/3 des cas il sépare nettement le sinus tympani du STP. L'utilisation d'optiques à 70° est là aussi indispensable si on veut contrôler en totalité le STP.
Par ailleurs, la plupart de ces variations anatomiques du rétotympanum sont symétriques.
Nous avons noté que sur les 38 rochers examinés en endoscopie, le sinus tympani est parfaitement symétrique dans 75 % des cas, alors qu'il ne l'est pas du tout dans seulement
5 % des cas (Classification Thomassin).
La région du STP et du Ponticulus est symétrique dans 69% des cas .
Cette symétrie des principales fossettes du rétrotympanum apparaît donc importante dans le cadre de pathologies bilatérales de l'oreille moyenne, et plus particulièrement du cholestéatome.
Les mesures radiologiques que nous avons réalisés, concernant le sinus tympani (profondeur moyenne: 3,96 mm; extrêmes 2 -8 mm), nous ont permis d'étudier cette symétrie sur le plan quantitatif .Il apparaît que les écarts de mesures entre les rochers droits et gauches sont inférieurs à 1 mm dans 82 % des cas .
Ces données de mesures objectives du sinus tympani sont en accord avec les résultats de nos dissections, (même si elle concernent deux populations d'étude différentes ) et il semble donc que la région du sinus tympani soit particulièrement symétrique à la fois sur le plan quantitatif ( mesures), que sur le plan qualitatif ( accessibilité chirurgicale selon Thomassin).
Comparaisons radio-anatomiques
Ceci est important puisque le cholestéatome est bilatéral dans 10 % des cas environ, et que la radiologie nous permet de prévoir une exploration chirurgicale difficile du sinus tympani.
IV - Conclusion
Le rétrotympanum est maintenant d'accès facile depuis l'utilisation des optiques rigides dans
l' oreille. La compréhension de son anatomie, riche en dépressions et reliefs s'appuie sur la systématisation de Guerrier et Andrea.
Le sinus tympani est un site fréquent du cholestéatome et son exploration chirurgicale par voie du conduit ou par tympanotomie postérieure est impossible sans l'utilisation d'optiques.
Les variations anatomiques de la région du sinus tympani sont importantes à connaître,
et prévisible grâce à la tomodensitométrie.
Ces variations sont en outre symétriques, ce qui paraît important dans le cadre de cholestéatomes bilatéraux.
